Zaświadczenia i oświadczenia

• Oświadczenie - zgoda na powiadominie telefoniczne [DOC] [PDF] (74,00 KB)
• Oświadczenie do odbioru recept [DOC] [PDF] (75,00 KB)

W celu uzyskania wyciągu, odpisu, kopii dokumentacji medycznej w formie papierowej lub elektronicznej należy składać wnioski (patrz poniżej) od poniedziałku do piątku w godzinach 09:00 - 15:00 w rejestracji przychodni.

• Upoważnienie do dokumentacji medycznej [DOC] [PDF] (120,00 KB)
• Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej [DOC] [PDF] (144,00 KB)
• Oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta do 18 roku życia [DOC] [PDF] (93,00 KB)
• Zapotrzebowanie na leki stałe [DOC] [PDF] (81,00 KB)
• Oświadczenie - o nie przebywaniu w innym zakładzie leczniczym [DOC] [PDF] (66,00 KB)